Die Ärzteschaft der Gesetzlichen Krankenversicherung sind durch das Sozialgesetzbuch V (SGB V) zur Beachtung des sogenannten Wirtschaftlichkeitsgebotes verpflichtet. Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung wird die vertragsärztliche Versorgung von Patient:innen, einschließlich Maßnahmen zur Früherkennung und Diagnostik sowie Verordnungen von Therapien und Arzneimitteln, auf ihre Wirtschaftlichkeit überprüft. Wirtschaftlichkeit bedeutet hier, dass der Vertragsarzt oder die Vertragsärztin eine zweckmäßige und ausreichende Versorgung der Patient:in durchführt, die aber den notwendigen Umfang der Behandlung nicht überschreitet. Ziel ist es, Behandlungsziele effektiv zu erreichen, qualitativ minderwertige oder nicht notwendige Leistungen zu verhindern und unnötige ausufernde Kosten zu vermeiden.

Aufgrund der immensen generierten Einsparungen durch Biosimilars (im Vergleich zu deren Referenzarzneimittel) trägt ihr Einsatz somit also zur Wirtschaftlichkeit und effizienter Nutzung der Ressourcen unseres Gesundheitssystems bei.

Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen werden von Gremien der gesetzlichen Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigungen durchgeführt. Es wird hierbei zwischen zwei Arten von Wirtschaftlichkeitsprüfungen unterschieden. Zufälligkeitsprüfungen prüfen die Wirtschaftlichkeit verordneter Leistungen von zufällig ausgewählten Vertragsärzten und werden pro Jahr bei etwa acht Prozent der Ärztinnen und Ärzte durchgeführt. Überschreiten ärztliche Verordnungen oder Leistungen die von der Gesetzlichen Krankenversicherung festgelegten Richtgrößen, Durchschnitts- oder Zielwerte wird eine Auffälligkeitsprüfung vorgenommen, um die Wirtschaftlichkeit und das Volumen der verordneten Leistungen zu überprüfen. Wenn der Mehraufwand nicht durch Besonderheiten der Praxis oder Therapie begründet werden kann, muss der Vertragsarzt oder die Vertragsärztin diesen gegebenenfalls bis zu einer gewissen Grenze zurückerstatten.

Die Prüfungsmethoden können aufgrund von regionalen Vereinbarungen variieren, basieren jedoch auf einheitlichen Rahmenvorgaben, die in Zusammenarbeit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und des GKV-Spitzenverbandes erarbeitet und vereinbart, sowie unter Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts überarbeitet werden.

Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen werden von Gremien der gesetzlichen Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigungen durchgeführt. Es wird hierbei zwischen zwei Arten von Wirtschaftlichkeitsprüfungen unterschieden. Zufälligkeitsprüfungen prüfen die Wirtschaftlichkeit verordneter Leistungen von zufällig ausgewählten Vertragsärzten und werden pro Jahr bei etwa acht Prozent der Ärztinnen und Ärzte durchgeführt. Überschreiten ärztliche Verordnungen oder Leistungen die von der Gesetzlichen Krankenversicherung festgelegten Richtgrößen, Durchschnitts- oder Zielwerte wird eine Auffälligkeitsprüfung vorgenommen, um die Wirtschaftlichkeit und das Volumen der verordneten Leistungen zu überprüfen. Wenn der Mehraufwand nicht durch Besonderheiten der Praxis oder Therapie begründet werden kann, muss der Vertragsarzt diesen gegebenenfalls bis zu einer gewissen Grenze zurückerstatten.

Die Prüfungsmethoden können aufgrund von regionalen Vereinbarungen variieren, basieren jedoch auf einheitlichen Rahmenvorgaben, die in Zusammenarbeit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und des GKV-Spitzenverbandes erarbeitet und vereinbart, sowie unter Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts überarbeitet werden.