Wirtschaftlichkeitsprüfung

Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen werden von Gremien der gesetzlichen Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigungen durchgeführt. Es wird hierbei zwischen zwei Arten von Wirtschaftlichkeitsprüfungen unterschieden. Zufälligkeitsprüfungen prüfen die Wirtschaftlichkeit verordneter Leistungen von zufällig ausgewählten Vertragsärzten und werden pro Jahr bei etwa acht Prozent der Ärztinnen und Ärzte durchgeführt. Überschreiten ärztliche Verordnungen oder Leistungen die von der Gesetzlichen Krankenversicherung festgelegten Richtgrößen, Durchschnitts- oder Zielwerte wird eine Auffälligkeitsprüfung vorgenommen, um die Wirtschaftlichkeit und das Volumen der verordneten Leistungen zu überprüfen. Wenn der Mehraufwand nicht durch Besonderheiten der Praxis oder Therapie begründet werden kann, muss der Vertragsarzt diesen gegebenenfalls bis zu einer gewissen Grenze zurückerstatten.

Die Prüfungsmethoden können aufgrund von regionalen Vereinbarungen variieren, basieren jedoch auf einheitlichen Rahmenvorgaben, die in Zusammenarbeit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und des GKV-Spitzenverbandes erarbeitet und vereinbart, sowie unter Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts überarbeitet werden.