Antikörper sind immunologisch aktive Proteine, die natürlicherweise vom Immunsystem als Reaktion gegen ein Antigen, welches in den Körper eingedrungen ist, produziert werden. Im Gegensatz zu natürlichen Antikörpern, die normalerweise polyklonal sind, und sich gegen mehrere Bestandteile des Antigens (sogenannte Epitope) richten, wirken monoklonale Antikörper nur auf ein bestimmtes Epitop ein. Aufgrund dieser hohen Spezifität, und somit Zielgenauigkeit, werden biotechnologisch hergestellte monoklonale Antikörper in der Medizin sowohl in der Therapie als auch in der Diagnostik verwendet.

Als Biopharmazeutika können monoklonale Antikörper die natürliche Immunantwort des Körpers beeinflussen und werden vor allem in der Krebstherapie oder zur Unterdrückung unerwünschter Immunreaktionen, beispielsweise nach einer Organtransplantation oder bei rheumatoiden Erkrankungen, eingesetzt. Da durch diese Immunantwort bestimmte Antigene sehr genau aufgespürt werden können, haben monoklonale Antikörper nicht nur in der Therapie, sondern auch im diagnostischen Bereich eine große Bedeutung.

Für die Entwicklung des Prinzips der biotechnologischen Herstellung von monoklonalen Antikörpern erhielten der deutsche Biologe Georges J.F. Köhler, der dänische Immunologe Niels Jenke, und der argentinische Molekularbiologe César Milstein im Jahr 1984 zusammen den Nobelpreis für Medizin.

Als Folge der im Jahr 2011 eingeführten frühen Nutzenbewertung nach dem Arzneimittemarktneuordnungsgesetz (AMNOG) müssen neu auf den Markt kommende Wirkstoffe (patentgeschützte Arzneimittel) ihren Zusatznutzen gegenüber dem bisherigen Therapiestandard nachweisen. Der Therapiestandard ist dabei definiert als „zweckmäßige Vergleichstherapie“. Im Regelfall beauftragt der Gemeinsame Bundesausschuss (G‑BA) das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) mit der Durchführung der Nutzenbewertung . Nachdem der G‑BA auf Basis der Bewertung des IQWIG einen Beschluss über den Ausmaß der Zusatznutzens beschlossen hat, wird in einem zweiten Schritt für das bewertete Arzneimittel ein Erstattungsbetrag zwischen dem Hersteller und dem GKV-Spitzenverband verhandelt. Dieser gilt dann ab dem 13. Monat nach erstmaligen Inverkehrbringen.

Da es sich bei Biosimilars als Folgeprodukte bereits erprobter patentfreier Biopharmazeutika nicht um „neue Wirkstoffe“ handelt, findet eine Nutzenbewertung nicht statt.

Hinter der Erfindung jedes neuen Arzneimittels steckt ein immenser Aufwand seitens des pharmazeutischen Unternehmens: von der Entwicklung des Wirkstoffs oder der Wirkstoffkombination, über die Erprobung der Bioverfügbarkeit bei verschiedenen Darreichungsformen und Dosierungen bis hin zur Prüfung von Wirksamkeit und Sicherheit bei Anwendung durch verschiedene Patientengruppen in klinischen Studien.

Erfindet ein Pharmaunternehmen ein neues Medikament, kann es dafür einen Patentschutz beantragen, welcher über einen gesetzlich festgelegten Zeitraum die alleinige wirtschaftliche Nutzung durch den Patentinhaber und somit den Schutz vor Nachahmung gewährleistet. Weltweit beträgt dieser Zeitraum im Regelfall 20 Jahre, wobei dies nicht berücksichtigt, wie lange der Weg von Erfindung und deren Patentierung zum markttauglichen verkaufsfertigen Produkt ist. Bei Arzneimitteln kann dieser Prozess zwischen Erhalten des Patentschutzes und Vermarktung des patentierten Produkts aufgrund der Komplexität von klinischen Studien und langwierigen Zulassungsverfahren teilweise mehrere Jahre dauern.

Nach Ablauf des Patents dürfen auch andere pharmazeutische Unternehmen Arzneimittel mit demselben Wirkstoff oder denselben Inhaltsstoffen (sogenannte Generika) bzw. mit sehr ähnlichen Wirkstoffen mit gleicher Wirksamkeit (sogenannte Biosimilars) vermarkten. Da für diese Arzneimittel weitaus geringere Kosten anfallen, weil z.B. der Kosten- und Zeitaufwand für die Forschung teilweise entfällt, können insbesondere Generika, aber zunehmend auch Biosimilars, weitaus kostengünstiger als das jeweilige Originalpräparat bzw. Referenzarzneimittel angeboten werden.

Da die meisten Arzneimittel aus mehreren Komponenten bestehen, unterliegen die allermeisten auch dem Schutz von mehreren Patenten. Nicht nur der Wirkstoff oder die Wirkstoffkombination ist patentierbar, sondern auch neue Herstellungsverfahren, für die Verarbeitung benötigte Hilfsstoffe, die Rezeptur oder auch das Anwendungsgebiet eines neuen Arzneimittels. Folglich können Hersteller von Biosimilars oder Generikaunternehmen schon vor Ablauf aller Patente eines Arzneimittels mit der Vermarktung beginnen, wenn z.B. das Wirkstoffpatent abgelaufen ist und eine alternative Herstellungsmethode entwickelt wurde, muss nicht auf den Ablauf des Patents zur Wirkstoffherstellung gewartet werden.

Rabattverträge zwischen Krankenkassen und Arzneimittelherstellern verpflichten Apotheker:innen in Deutschland zur vorrangigen Abgabe in diesen Verträgen enthaltener rabattierter Arzneimittel. In begründeten konkreten Einzelfällen können Apotheker:innen durch Äußerung pharmazeutischer Bedenken diese vorrangige Abgabe eines rabattierten Arzneimittels bzw. den Austausch des vorher verschriebenen Arzneimittels mit einem rabattierten wirkstoffgleichen oder wirkstoffähnlichen Präparat verhindern.

Der Begriff pharmazeutische Bedenken beschreibt hier auf der einen Seite die Einstufung eines verordneten Arzneimittels (oder dessen Substitution) als therapiegefährdend durch die Apotheker:in, und auf der anderen Seite das rechtliche Instrument, welches sie mit Äußerung der pharmazeutischen Bedenken anwenden können, um von der im Rahmenvertrag mit der jeweiligen Krankenkasse festgelegten Abgaberangfolge abzuweichen und anstatt des rabattierten ein therapeutisch vergleichbares alternatives Arzneimittel auszuhändigen. Hat die zuständige Ärztin oder der zuständige Arzt auf dem Rezept allerdings das sogenannte Aut-Idem-Kreuz gesetzt, um jeden möglichen Austausch des verordneten Arzneimittels (gegen ein rabattiertes oder generisches Präparat) zu verhindern, müssen pharmazeutische Bedenken in diesem Fall vor der Arzneimittelabgabe mit der jeweiligen Ärztin bzw. dem jeweiligen Arzt besprochen werden.

Pharmazeutische Bedenken werden meist nicht nur aufgrund eines Faktors, sondern aus mehreren verschiedenen Gründen, die potenziell den Therapieerfolg gefährden können, geäußert. Folgende Kriterien werden von Apothekenmitarbeitenden vor der Arzneimittelabgabe geprüft, um Bedenken auszuschließen:

1. Wirkstoff: Hat der Wirkstoff ein hohes Nebenwirkungspotenzial oder es gibt zu große Unterschiede in der Bioverfügbarkeit der verschiedenen wirkstoffgleichen Präparate, welche individuelle Dosisanpassung erfordern, vermeiden Apotheker:innen die Substitution
2. Indikation/Erkrankung: Je nach Indikation oder Erkrankungsanforderungen der erkrankten Person sind Substitutionen/Änderungen der Arzneimitteltherapie kritisch und möglicherweise belastend bis gefährdend für die Patient:in
3. Darreichungsform/Applikationsform: Unterschiede in der Applikations- oder Darreichungsform können die Freisetzungs- und Resorptionsrate des Wirkstoffes im Körper beeinflussen, was je nach Therapie und Arzneiform problematisch sein kann
4. Zusatz-/Inhaltsstoffe: Zusatz- oder Inhaltsstoffe, die nur bei bestimmten Patienten Unverträglichkeitssymptome oder allergische Reaktionen hervorrufen
5. Patientengruppe: bestimmte Patientengruppen erfordern besondere Rücksicht aufgrund z.B. ihres Alters oder Gesundheitszustands

Krankenkassen schreiben einen sehr großen Teil ihres Arzneimittelbedarfs an Generika und Biosimilars aus. Wenn pharmazeutische Hersteller die Versicherten der jeweiligen Krankenkasse mit Arzneimitteln versorgen wollen, müssen an diesen Ausschreibungen (auch Tender genannt) teilnehmen. Ziel dieser Ausschreibungen von Krankenkassen ist es, mit einem (Einfachvergabe) oder mehreren (Mehrfachvergabe) Herstellern einen Vertrag zu schließen, der die Arzneimittelversorgung über einen bestimmten Zeitraum sicherstellt. Ein Rabattvertrag für ein Arzneimittel oder eine Arzneimittelgruppe gilt im Regelfall für zwei Jahre. Nach Ablauf wird der Bedarf überprüft, gegebenenfalls unter Berücksichtigung der Arzneimittelvereinbarungen angepasst, und dann erneut ausgeschrieben.

Als öffentliche Auftraggeber sind die gesetzlichen Krankenkassen hierbei durch das Vergaberecht unter anderem zur Wirtschaftlichkeit verpflichtet. Da bei den Ausschreibungen demnach ausschließlich die Hersteller den Versorgungsvertrag erhalten, die den Krankenkassen den niedrigsten Preis und somit den höchsten Rabatt bieten, wird dieser Vertrag Rabattvertrag genannt.

Die Apotheker:in ist dann bei der Rezeptvorlage eines gesetzlich Versicherten dazu verpflichtet, ausschließlich Arzneimittel abzugeben, für die ein Rabattvertrag zwischen einer Krankenkasse und einem Hersteller besteht. Diese Regelung kann von Apothekenmitarbeitern im Notfall, bei Lieferunfähigkeit oder Lieferengpässen sowie bei pharmazeutischen Bedenken in konkreten Fällen ausgesetzt werden. Des Weiteren kann das ärztliche Fachpersonal per Aut-Idem-Kreuz auf dem Rezept vermerken, dass der Austausch des verschriebenen Arzneimittels gegen ein gleichwertiges im Fall des betreffenden Rezepts ausgeschlossen ist.

Die Kassenärztlichen Vereinigungen, die Landesverbände der gesetzlichen Krankenkassen und die Ersatzkassen treffen Ende jeden Jahres sogenannte Arzneimittelvereinbarungen, in denen Ausgabenvolumina für vertragsärztliche Verordnungen von Arzneimitteln vereinbart werden. Diese Ausgabenvolumina bestimmen die Obergrenze der Vergütung für Arzneimittel, also wie viel Geld den Vertragsärzten bzw. Vertragsärztinnen im nächsten Jahr zur Verordnung von Arzneimitteln und anderen Leistungen jeweils zur Verfügung gestellt wird. Um die Einhaltung des Ausgabevolumens und somit die Wirtschaftlichkeit der Verordnungen sicherzustellen, werden Richtgrößen für die verschiedenen ärztlichen Gruppen festgelegt. Diese Richtgrößen ergeben sich aus den Durchschnittswerten der verordneten Leistungen der einzelnen ärztlichen Gruppen und bestimmen die Volumina der Arzneimittel, die Vertragsärzte und Vertragsärztinnen der jeweiligen Gruppe jährlich verordnen dürfen.

Richtgrößen sind demnach Durchschnittswerte, die die Obergrenze der Arzneimittelausgaben pro Kalenderjahr und pro Patient:in vorgeben. Sie werden arztgruppenspezifisch und fallbezogen berechnet. In Wirtschaftlichkeitsprüfungen wird die Einhaltung dieser vereinbarten Versorgungs- und Wirtschaftlichkeitsziele überwacht. Überschreitet ein Arzt bzw. eine Ärztin die für seine Gruppe festgelegten Richtgrößen um mehr als 25 Prozent, wird von den Krankenkassen retaxiert und sie müssen, sofern sie dies nicht durch Praxisbesonderheiten oder eine überdurchschnittlich stark angestiegene Anzahl an zu Versorgenden begründen kann, den Mehraufwand zurückerstatten.

Wie es der Name vermuten lässt, legt die sogenannte Substitutionsausschlussliste fest, welche Wirkstoffe in welcher Darreichungsform von der Arzneimittelsubstitution ausgeschlossen sind bzw. für die ein Austauschverbot generell gilt.

In dieser Liste sind Wirkstoffe aufgeführt, bei denen schon eine geringfügige Änderung der Dosis oder Konzentration des Wirkstoffes zu klinisch relevanten Wirkungsveränderungen führt und/oder bei denen infolge des Ersetzens durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel relevante klinische Beeinträchtigungen auftreten können. Es handelt sich also meist um Wirkstoffe mit sogenannter geringer therapeutischer Breite. Aufgrund dessen sind in der Substitutionsausschlussliste enthaltene Arzneimittel auch von der in Rabattverträgen festgeschriebenen Aut-idem-Regelung ausgenommen.

Zuständig für die Erstellung dieser Liste ist der Gemeinsame Bundesausschuss (G‑BA), gebildet aus der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), dem Spitzenverband Bund der Gesetzlichen Krankenkassen (GKV-Spitzenverband), sowie den Bundesvereinigungen der Kassenärzte und Kassenzahnärzte.

Mit dem Begriff Versorgungsanteil wird der Prozentsatz beschrieben, den Biosimilars gegenüber ihren Referenzarzneimitteln in der Patientenversorgung (ärztliche Verordnungen und Therapien) einnehmen.

Da die Patientenversorgung mit Arzneimitteln in Arzneimittelvereinbarungen zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den regionalen Kassenärztlichen Vereinigungen geregelt wird, unterscheiden sich auch die Versorgungs- und Wirtschaftlichkeitsziele je nach Region. Somit können auch die Versorgungsanteile von Biosimilars regional variieren.

Über einen bestimmten Zeitraum gemessen, kann der Versorgungsanteil eines Biosimilars auch Auskunft über dessen Marktdurchdringung oder Wettbewerbsfähigkeit (Umsatzanteil, Einsparungen pro Tagestherapiedosis im Vergleich zum Referenzprodukt etc.) geben.

Jüngst hat eine Studie von Mundicare Life Science Strategies im Auftrag der AG Pro Biosimilars bewiesen, dass trotz Anstiegen in der Anzahl der verordneten Tagestherapiedosen verschiedener Biopharmazeutika, die Ausgaben der Gesetzlichen Krankenkassen durch den Einsatz von Biosimilars signifikant gesunken sind.

Die Ärzteschaft der Gesetzlichen Krankenversicherung sind durch das Sozialgesetzbuch V (SGB V) zur Beachtung des sogenannten Wirtschaftlichkeitsgebotes verpflichtet. Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung wird die vertragsärztliche Versorgung von Patient:innen, einschließlich Maßnahmen zur Früherkennung und Diagnostik sowie Verordnungen von Therapien und Arzneimitteln, auf ihre Wirtschaftlichkeit überprüft. Wirtschaftlichkeit bedeutet hier, dass der Vertragsarzt oder die Vertragsärztin eine zweckmäßige und ausreichende Versorgung der Patient:in durchführt, die aber den notwendigen Umfang der Behandlung nicht überschreitet. Ziel ist es, Behandlungsziele effektiv zu erreichen, qualitativ minderwertige oder nicht notwendige Leistungen zu verhindern und unnötige ausufernde Kosten zu vermeiden.

Aufgrund der immensen generierten Einsparungen durch Biosimilars (im Vergleich zu deren Referenzarzneimittel) trägt ihr Einsatz somit also zur Wirtschaftlichkeit und effizienter Nutzung der Ressourcen unseres Gesundheitssystems bei.

Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen werden von Gremien der gesetzlichen Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigungen durchgeführt. Es wird hierbei zwischen zwei Arten von Wirtschaftlichkeitsprüfungen unterschieden. Zufälligkeitsprüfungen prüfen die Wirtschaftlichkeit verordneter Leistungen von zufällig ausgewählten Vertragsärzten und werden pro Jahr bei etwa acht Prozent der Ärztinnen und Ärzte durchgeführt. Überschreiten ärztliche Verordnungen oder Leistungen die von der Gesetzlichen Krankenversicherung festgelegten Richtgrößen, Durchschnitts- oder Zielwerte wird eine Auffälligkeitsprüfung vorgenommen, um die Wirtschaftlichkeit und das Volumen der verordneten Leistungen zu überprüfen. Wenn der Mehraufwand nicht durch Besonderheiten der Praxis oder Therapie begründet werden kann, muss der Vertragsarzt oder die Vertragsärztin diesen gegebenenfalls bis zu einer gewissen Grenze zurückerstatten.

Die Prüfungsmethoden können aufgrund von regionalen Vereinbarungen variieren, basieren jedoch auf einheitlichen Rahmenvorgaben, die in Zusammenarbeit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und des GKV-Spitzenverbandes erarbeitet und vereinbart, sowie unter Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts überarbeitet werden.

Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen werden von Gremien der gesetzlichen Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigungen durchgeführt. Es wird hierbei zwischen zwei Arten von Wirtschaftlichkeitsprüfungen unterschieden. Zufälligkeitsprüfungen prüfen die Wirtschaftlichkeit verordneter Leistungen von zufällig ausgewählten Vertragsärzten und werden pro Jahr bei etwa acht Prozent der Ärztinnen und Ärzte durchgeführt. Überschreiten ärztliche Verordnungen oder Leistungen die von der Gesetzlichen Krankenversicherung festgelegten Richtgrößen, Durchschnitts- oder Zielwerte wird eine Auffälligkeitsprüfung vorgenommen, um die Wirtschaftlichkeit und das Volumen der verordneten Leistungen zu überprüfen. Wenn der Mehraufwand nicht durch Besonderheiten der Praxis oder Therapie begründet werden kann, muss der Vertragsarzt diesen gegebenenfalls bis zu einer gewissen Grenze zurückerstatten.

Die Prüfungsmethoden können aufgrund von regionalen Vereinbarungen variieren, basieren jedoch auf einheitlichen Rahmenvorgaben, die in Zusammenarbeit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und des GKV-Spitzenverbandes erarbeitet und vereinbart, sowie unter Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts überarbeitet werden.